Conocido como bursitis de cadera, es el dolor en la región lateral de la cadera, sin embargo va mucho allá de una simple inflamación de bursa del troncanter mayor.
El Síndrome Trocantérico (ST) comprende la bursitis trocantérica, coxa saltans externa (cadera en resorte), y tendinopatía de los abductores, que se corresponden con las estructuras anatómicas la región lateral de la cadera. Tan solo el 8% de los pacientes con dolor lateral de cadera tienen bursitis trocantérica solamente, por lo tanto en la mayoría de la casos está asociado a otras patologías dentro o fuera de la cadera.
Generalmente afecta a mujeres sobre los 40 años aunque puede presentarse a cualquier edad y sexo.
Históricamente, la principal causa del dolor lateral de cadera se atribuía a la inflamación de las bursas trocantéreas. Se creía que esta inflamación se debía a microtraumatismos repetitivos y sobrecarga mecánica entre el trocánter mayor y la cintilla iliotibial, derivada del uso excesivo, traumatismos o alteraciones de la marcha. Sin embargo, estudios de imagen recientes identifican con mayor frecuencia desgarros del músculo abductor, tendinosis y engrosamiento de la cintilla iliotibial, en lugar de bursitis, como las principales causas de dolor.
El síndrome trocantérico mayor incluye bursitis trocantérea, tendinopatía del abductor y coxa saltans externa, afecta a personas de un amplio espectro de edades sobre todo luego de los 40 años y presenta tasas de prevalencia notables, presentándose en aproximadamente el 15 % de las mujeres y el 8 % de los hombres. Algunos factores de riergo son el sobrepeso, alteraciones anatómicas de la caderas y microtraumas repetitivos.
Los pacientes suelen referir dolor lateral en la cadera, que puede localizarse en una zona específica directamente sobre el trocánter mayor del fémur proximal. Esta molestia suele reproducirse al palpar el trocánter mayor, lo que indica inflamación de la bursa. Además, los pacientes pueden presentar marcha antálgica o de Trendelenburg. Esta molestia suele intensificarse con la actividad prolongada como mantenerse de pie sobre una pierna. El dolor suele ser inducido por la aducción del fémur y aliviado por la abducción, ya que estos movimientos crean y alivian la tensión en la banda iliotibial.
Se caracteriza por un chasquido audible o palpable en la región lateral de la cadera. Este chasquido puede visualizarse o palparse directamente bajo la piel del paciente y confirmarse palpando el trocánter mayor al flexionar la cadera.
La zona sobre la región del trocánter mayor puede ser dolorosa debido a bursitis concomitante del trocánter mayor, patología del tendón abductor o inflamación de la cintilla iliotibial. Se coloca al paciente en decúbito lateral para evaluar el chasquido externo de la cadera, y se realiza la prueba de Ober para evaluar la tensión de la cintilla iliotibial. Mientras el paciente se encuentra en esta misma posición, se pueden realizar ciclos de flexión, abducción y rotación externa, extensión, aducción y rotación interna de la rodilla y la cadera para provocar el chasquido. La prueba de Ober también puede realizarse con la cadera en extensión, posición neutra y flexión para evaluar contracturas de la banda iliotibial.
Tendinopatía del los abductores incluyen las tendinititis y rupturas del gluteo menor, medio y mayor. Suelen presentar dolor proximal lateral de cadera, crónico y de progresión gradual. El dolor suele empeorar al acostarse sobre el lado afectado o al realizar actividades como caminar y subir escaleras que sobrecargan los abductores. La exploración física revela una sensibilidad extrema a la palpación a lo largo del trocánter mayor anterior, así como dolor y debilidad en la prueba de abducción de cadera contra resistencia.
Otros hallazgos distintivos del examen para la tendinopatía abductora incluyen un signo de Trendelenburg positivo y dolor con la rotación externa de cadera con resistencia. El signo de Trendelenburg indica debilidad del abductor proximal cuando el torso del paciente se inclina sobre la cadera afectada debido a la incapacidad de los glúteos para estabilizar la pelvis.
Paciente 71 años con ruptura de tendones gluteos
Rayos X
Las radiografías simples iniciales ayudan a evaluar el dolor lateral de cadera al descartar patologías intraarticulares, como la coxartrosis, pinzamiento femoroacetabular y displasia de cadera. Las radiografías pueden revelar calcificaciones intrabursales, tendinosis del abductor o entesofitos.
Resonancia Magnética
La resonancia magnética (RMN) es la piedra angular del diagnóstico del ST. Visualiza la inflamación alrededor del trocánter mayor, compatible con bursitis trocantérea. Los hallazgos característicos de la tendinosis del glúteo medio en la RM incluyen engrosamiento tendinoso y aumento de la señal T2, mientras que las morfologías de los desgarros parciales y completos están bien definidas. Tiene una alta sensibilidad y especificidad para los desgarros del glúteo. En casos de desgarro del glúteo medio presentan con frecuencia hipertrofia de la fascia lata.
Ultrasonografía
Utilizamos en casos de infiltraciones diagnóstico-terapeúticas de la cadera. La ecografía es un complemento rápido y accesible a la resonancia magnética, que permite una visualización dinámica ideal para la cadera con chasquido externo. La palpación dirigida y las inyecciones diagnósticas pueden identificar con precisión los generadores de dolor. La tendinosis se manifiesta como engrosamiento tendinoso con pérdida del patrón fibrilar y líquido hipoecoico. La bursitis se manifiesta como líquido anecoico que distiende la bursa subglútea mayor o media.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO.
El tratamiento no quirúrgico del Síndrome Trocantérico suele comenzar con intervenciones conservadoras, como la modificación de la actividad y la fisioterapia, que incluyen ejercicios para fortalecer y estirar los músculos de la cadera. También se recomienda el control de peso cuando sea pertinente. Los tratamientos farmacológicos suelen incluir AINES e inyecciones de corticosteroides. Se han explorado terapias avanzadas, como las inyecciones con células madre, plasma rico en plaquetas (PRP) y la terapia de ondas de choque extracorpóreas (TOCE), para casos resistentes a estas medidas. La tasa de éxito de estas medidas conservadoras es alta, y la mayoría de los pacientes experimentan la resolución de los síntomas.
Terapia farmacológica
Los AINE orales son cruciales para inhibir la cascada inflamatoria y proporcionar alivio del dolor sintomático en casos de bursitis trocantérea.
Fisioterapia
La fisioterapia centrada en el fortalecimiento del cuádriceps y el estiramiento de la banda iliotibial es importante para abordar este dolor. Además, se deben incorporar ejercicios de abducción de cadera para fortaler los músculos glúteo medio y glúteo menor.
El fortalecimiento del cuádriceps y el estiramiento de la banda iliotibial.
Los ejercicios de abducción de cadera mejoran aún más el fortalecimiento de los músculos glúteos.
Educar a los atletas jóvenes sobre las técnicas adecuadas para correr y saltar.
El ejercicio excéntrico (EE) es mejor para fortalecimiento muscular.
Inyecciones de corticosteroides
La bursitis trocantérea se puede tratar eficazmente con inyecciones de esteroides. Estas inyecciones administran una dosis intralesional de un antiinflamatorio potente combinada con un anestésico local. Este tratamiento ofrece alivio y actúa directamente sobre la inflamación local. Las inyecciones de corticosteroides se han estudiado ampliamente, con una duración de los síntomas muy variable entre pacientes y una mejoría significativa con el tratamiento.
Inyecciones Biológicas
La células madre mesenquimales sin duda son una alternativa eficaz en el tratamiento del síndrome trocantérico mayor. Tiene la capacidad de diferenciarse en células tendinosas y ademas proporcionan una gran respuesta antinflamatoria. Ayudan en lesiones leves o pequeñas de los tendones gluteos y muchas ocaciones han evitado la cirugía. En lesiones completas de los tendones es poco probable que funcionen.
Terapia de ondas de choque extracorpóreas
La terapia de ondas de choque extracorpóreas es un tratamiento eficaz para el SDTM, especialmente en casos con señales altas evidentes en la resonancia magnética. Estudios reciente han encontrado que esta terapia es más eficaz que las inyecciones de corticosteroides o los ejercicios en casa para tratar la afección. La combinación de la TOCE con un régimen de ejercicios específico ha demostrado una tasa de éxito del 86,8 % en tan solo dos meses después de la terapia, lo que demuestra su seguridad y eficacia para abordar el SDTM
MANEJO QUIRÚRGICO
La intervención quirúrgica para el SDTM debe reservarse para pacientes con síntomas que persisten durante más de 3-4 meses y que no han respondido al tratamiento conservador.
Bursitis trocantérea
El tratamiento quirúrgico de la bursitis trocantérea se ha realizado durante muchos años. Si bien la técnica ha evolucionado, tanto los abordajes abiertos como endoscopicos incorporan el desbridamiento quirúrgico y la escisión del tejido inflamado de la bursa.
Coxa saltans externa (Chasquido externo de cadera)
Diversas técnicas quirúrgicas tratan eficazmente el chasquido externo de cadera, que se origina por el engrosamiento de la banda iliotibial posterior (ITB) y su chasquido repetido sobre el trocánter mayor durante el movimiento de la cadera. Los abordajes abiertos y artroscópicos para la liberación de la ITB han reducido el dolor y el chasquido. La liberación abierta incluye una plastia en Z de la ITB combinada con una bursectomía del trocánter mayor. Estos procedimientos demuestran altas tasas de alivio sintomático con mínima necesidad de revisión. Las técnicas endoscópicas también muestran eficacia utilizando una fenestración de la ITB en forma de diamante sobre el trocánter mayor. A pesar del mayor costo y tiempo, el abordaje endoscópico produce una recuperación más rápida. Si bien faltan datos comparativos de alta calidad sobre la efectividad en múltiples series de casos, las liberaciones de la ITB abiertas y endoscópicas ofrecen opciones fiables para el chasquido externo de cadera refractaria.
Lesiones de tendones glúteos
Las decisiones de tratamiento para los abductores (tendones gluteos) desgarrados de cadera es muy parecido al manguito rotador del hombro. Tanto las técnicas abiertas como las endoscópicas tratan con éxito los desgarros de espesor parcial y total. Para los desgarros irreparables, se han utilizado transferencias o aumento con aloinjerto.
Los desgarros de espesor completo del glúteo medio se reconocen cada vez más, con múltiples series de casos que reportan una prevalencia de entre el 20 % y el 25 % durante la artroplastia. Las reparaciones abiertas emplean anclas o sutura transósea En casos lesiones crónicas grandes se recomienda la cirugía abierta.
También se ha descrito la reparación endoscópica, con resultados similares a la cirugía abierta.
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Traumatólogo, Subespecialista en Cadera y Rodilla
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